医涯学识往期文章《医保支付改革怎么样影响口腔行业》、《口腔集采加码，全面控费开启！》在业内激起了广泛讨论。“三明医改”与“口腔全面项目价格改革”在未来两年内无庸置疑的将彻底改变目前国内的口腔行业。
其实早在2022-2023年种植集采落地之初，笔者就已经预测到医改大潮之下民营口腔的未来步履维艰。见往期文章《口腔种植牙集采和医保控费深度分析》《补牙166元全包，口腔医保收费创史上最低》。
国内分析任何一个行业产业的前景与策略其实都存在地域复杂性。我国地大物博，南北东西地域差异极大。对于庞大复杂的市场，各个区域市场差异颇大，切忌一概而论以偏概全。我国有一句古话，图存发展须有“天时、地利、人和”。如果说“医疗回归公益性的三明医改大潮，全国医保控费限价“ 是当今医疗市场的”天时“的话。那什么又是口腔医疗服务市场的“地利”呢？
按基本常识而言，经济越发达的地区口腔机构竞争应该是越激烈的，然而作为中国一线城市代表的北京上海广州竞争度却远不及西部二线城市成都。此时读者头脑中是否开始浮现出一个疑问：“为何中国最大，最富，人口最多的城市口腔机构数量密度却最低？”
我们从三个维度阐述所谓地利：即一、富裕程度与医保强弱；二、公立医疗强弱；三、政策与市场准入分析三个典型的城市，分别是上海市、广州市、成都市。
长三角中国经济中心上海人均可支配收入全国排名第一（除港澳台外）。根据医涯DSO统计数据（见前文“全口口腔医疗机构城市布局大数据分析”）显示，2023年，在31个省级行政区域中，上海口腔医疗机构数量排名第23位，仅有1760家，不仅远低于广东、山东、四川、江浙这些人口大省，而且还低于人口不及上海的北京、深圳，甚至远远低于西部欠发达地区的二线城市成都、重庆与西安。若以每万人人口中口腔医疗机构数量计算，上海口腔医疗机构密度垫底。是什么原因造成了上海如此奇特的口腔市场情况？
地区的富裕程度是决定医保政策强弱力度最重要的因素。上海就是典型的富裕地区，强医保政策的城市。上海城镇职工占比极高，也是最早实行门急诊医保报销的城市之一（早在1998年上海慢慢的开始职工医保报销，在此之前也有国有企业厂矿医院的“职工劳保”）。也是目前全国医保门诊统筹报销政策最优的城市之一。不仅职工医保可门诊报销，上海城镇居民也可享受门急诊统筹报销政策。报销比例一般在40~60%，具体的报销比例会因不同机构、治疗项目而不一样。2023年度统筹支付上限为61万元，最高支付限额以上的部分，由附加基金继续支付80%。具体见下图：
上海不仅公立三甲医院很强，如上海市第九人民医院口腔、上海市口腔医院（原上海市牙防所）、上海市第十人民医院口腔和同济大学附属口腔医院等，其他公立医院口腔包括区级医院和市区级牙防所实力也不可以小看。现在的上海不仅大型公立医院大力建设VIP特诊科，就连基层的社区卫生服务中心也在加强口腔科建设，直接与民营口腔门诊鏖战对垒。2023 年 开始，按照《上海市人民政府办公厅关于印发逐步提升本市社区卫生服务能力的实施方案的通知》（沪府办发〔2023〕7号）、《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》（沪卫规〔2020〕11号）等文件要求，首批 32 家社区标准化口腔诊室已建成，到 2030 年将实现全市社区口腔全覆盖，将截留大部分口腔基础疾病与预防类患者在社区公立机构就诊。公立的社区卫生服务中心做口腔科有着强大优势。社卫中心不仅有现成患者流量和上级医院专家支持，还能最大限度发挥口腔科的医保杠杆作用。我们从上海地方医保政策不难发现，上海职工医保门诊诊疗统筹额度可谓“极高”（高达61万元），职工医保报销比例高达80~90%。在上海独特的医保政策保驾护航下，依靠口腔全面纳入医保控费体系、价格下降与公立医疗资源下沉、医保支付与就近方便等优势无疑将进一步分流民营机构的口腔患者。
上海民营口腔医疗机构很难获得医保定点资格。试问一个“医保统筹报销”上限极高的城市，在国家医保项目支付定价体系不甚完善的情况下，如果放任大量民营机构的存在必定易引起医保医疗管理成本与复杂性的骤增。因此上海目前是中国少有的限制“民营准入”与“医保准入”的城市。
上海对民营口腔机构的开业审批不同于全国别的地方，其准入审批和政策是相当严格。上海市严控民营口腔医疗机构牌照数量，而医保准入更是难上加难。在其他省市，独立口腔门诊部甚至诊所只要合乎条件都可以纳入医保定点。目前在上海，迄今为止仅开放独立的口腔医院纳入医保。根据上海市2024年12月31日最新发布的《上海市医疗保障条例》规定：“公立医疗机构提供的基本医疗服务项目实行政府指导价管理。特需医疗服务和试行期内新增医疗服务项目实行市场调节价，由公立医疗机构依规定报医疗保障部门。非公立医疗机构提供的医疗服务项目实行市场调节价，纳入医保定点的非公立医疗机构的医疗服务项目价格按照服务协议管理。”
近年来，上海口腔医疗机构数量明显呈现增长乏力之势。2021年、2022年，上海口腔医疗机构分别为1490家、1760家，2022年增长18%，2023年仅增长7%。由于民营口腔医疗机构获得医保定点资格门槛较高，因此上海某民营口腔连锁机构以口腔医院+医保模式抢占了不少先机和市场流量份额。
表面看上海的口腔医疗机构数量较少，竞争程度较低。但是真实的情况却是政策性限制民营口腔医疗机构的发展却为公立医疗机构留下了绝大部分市场。上海本地职工居民，基础医保项目会优先选择对应的公立机构医保就诊。而非医保支付人群（如流动人口、非户籍居民、高净值人群*极少数）与非医保项目（如正畸、种植、美学修复等）则可能选择相应的民营机构。伴随医保新规逐步落地，当公立医院的收费水平骤降50%以上，更多的消费者将会涌向公立医疗机构。
因此，上海市场数据可当作民营全部失去医保资格，公立医保优势极大市场下最终的市场数据格局数据参考。即2400万中国最富裕人口的超级大城市仅能容纳一千余家民营口腔医疗机构。（按此测算，对标上海的北京市场目前3000多家民营口腔医疗机构绝对是多了）。
珠三角广东省人均可支配收入名列全国前茅，继江浙沪后排名第四。作为珠三角经济中心的广州医保资金相对充裕，人均GDP仅次于北上深。2023年1873万人口的广州市口腔医疗机构数量为1795家，甚至不及人口仅1300万的西部城市西安。
老牌一线城市广州的医保看牙报销政策相对较好，2023年度广州市职工与居民医保可享受门诊统筹报销政策，上限为7214元(在职职工)，10100元（退休职工），600/1000元（居民），无起付线。在广州医保看牙项目的报销比例通常能够达到40~60%，具体的报销比例会因不同机构、治疗项目和治疗方式而不一样。自广州医疗保险新规从2022年12月1日开始正式实施后，不仅门诊可报销的诊疗科目增加了，而且普通门诊统筹支付比例及支付限额也相应提升。参保人能根据本人情况选择个人医保定点医疗机构。在医保定点医疗机构就医时，参保人能凭借医保卡(包括电子医保凭证)，依规定的报销比例进行医疗费用报销。如果去的是广东省口等专科医院，则不需要定点就可以直接进行统筹支付。
广州市公立口腔医疗机构很强大，拥有院校附属专科中山大学附属口腔医院（光华口腔医院）、南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)、广州医科大学附属口腔医院等。中大附院、广医附院、省医院等三甲医院口腔科也较为强大。此外广州十分重视社区医疗建设投入，社区卫生服务中心（社康）医疗体系也十分发达，近几年来广州的社康中心纷纷发展口腔科，和上海一样凭借社康流量与医保优势从民营口腔机构分走很大一部分市场。
与上海全力发展社区公立口腔诊疗机构类似，根据广州市人民政府办公厅印发了《广州市医疗卫生设施布局规划（2021—2035年）》（以下简称《规划》），在口腔医疗卫生设施层面，《规划》提到了扩增16家公立口腔医疗机构，并指出通过保留、扩建、易址新建、规划新增等方式，到2025年口腔床位数将超过1600张。
广州市对民营口腔开业机构与医保定点审批施行 “宽进严管”，整体上准入条件宽松。广州医保政策相对较好，其配套的医保检查与合规要求也是较高，执法与处罚相对严格。
2023年以来随着“双通道”及门诊统筹等政策落地，经过医保定点机构的门诊医保基金体量将进一步增大。一直以来，针对定点机构监管势必将更加严格。广州市医疗保险服务中心关于2024年第一季度定点机构违法违约行为处理通报中，遭处罚解除医保服务协议3家定点机构均为口腔医疗机构。可见未来口腔医保与统筹报销的检查是会促进收紧，违法违规的处罚也将进一步增加。
作为西部主要城市经济圈核心的成都市2023年年度GDP总量22074亿元，名列全国市级第七，却有非流动人口2126.8万人，其GDP总量按人均GDP与人均可支配收入排名不仅远远落后于长三角与珠三角等富裕地区，也低于中部地区的长沙武汉合肥等城市，甚至低于内蒙古的乌海包头等城市。四川省是强省会战略与接收中央财政转移支付帮助的大省，其较高的经济总量来源于人口量大而非人均收入高。
2023年底成都市有工商经营状态口腔机构3155家，其中大部分均为民营口腔医疗机构，机构数量竞争度排名全国前列，是目前当之无愧的“口腔卷都“。
人均收入不高的二三线城市医保看牙政策一般都相对较弱，成都就是典型。成都市从2023年开始才陆续开放各医保定点机构的门诊统筹报销权限，仅限职工医保门诊报销，且项目上限与总额报销限额也较低。按年度计算，在职职工起付线元;支付比例为三级定点医疗机构和合乎条件的定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点;在职职工年度支付限额为2000元，退休人员年度支付限额为2500元。以单建统筹方式（灵活就业）参保的在职职工年度支付限额为880元，退休人员年度支付限额为1100元。成都医保的特色是仅针对“职工医保”人群提供门诊统筹报销额度。即在成都，享受门诊医保统筹支付的人群反而是拥有稳定收入与职工医保资格的“富裕人群”。
根据数据，成都市公立口腔医疗机构为华西医院体系“华西口腔”一家独大局面，卫计委直属的华西口腔医院2023年事业单位主要经营业务收入预算约为12亿元，作为口腔专科医院名列成都市所有医院排名第十五位。此外华西体系在成都还正在扩建许多分院与口腔门诊部、如新建的华西锦江分院、华西口腔成华东区门诊、华西口腔锦江门诊部、华西口腔西区门诊、也有合作医院如四川口腔医院等。其他口腔机构与医院口腔科收入与华西口腔医院体系根本不处于同一数量级，即一家占据了成都口腔市场的绝对主导。
由于华西的一家独大，反而造成成都市并没有北京上海广州的公立诸强林立。成都市也未系统性规划社区公立机构口腔科的逐步发展，而公立剩余市场占有率与较低的医保政策依赖度造就了民营口腔市场的遍地开花与极度内卷。
成都对民营口腔机构开业与医保定点审批整体准入政策相对宽松。由于2023年前大部分定点口腔医疗机构与药店均为“医保个账支付”, 成都整体医保检查严格程度与门诊统筹基金执法时间相对较短。2024年4月成都市医保局明确发文《成都市医疗保障局成都市卫生健康委员会关于成都市公立医疗机构医疗服务价格调整有关事项的通知》(成医保发〔2024〕5号)，自2024年5月1日起，参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员，在执行一般诊疗费的定点医疗机构门诊就医时发生的一般诊疗费，纳入职工医保门诊统筹支付范围，包括所有公立与民营医保定点机构。随着统筹医保政策全面放开与2025年成都市医保DRG、DIP付费方式将落地实施。自2024年6月以来，四川省与成都市医保局与各区县医保局相继召开医保基金监管工作会议，布署医保基金监管工作。成都市医保执法与检查将进入更严监管阶段。2024年10月21日，成都医保局发文通报解除356家医保违规医疗机构的医保定点协议，其中有很大一部分为口腔医疗机构。成都市医保局培训会议也多次指出民营口腔医疗机构的医保合规性亟待加强与规范。2024年12月19日成都医保局发文要求民营非公医疗机构按照对应等级公立医疗机构执行医保诊疗项目的定价标准与支付医保费用，并实行药品耗材挂网限价，按照不高于四川省药械集中采购平台挂网价向参保人员提供药品与医疗耗材。
就此成都的民营口腔医疗机构即将形成医保定点和自费两类机构，医保定点机构虽然保持医保所带来的患者流量，但是也将面对更加严格的合规监管和限费措施。而自费型民营口腔医疗机构则将面临患者流量的大幅度减少。
地利的本质是一个区域的富裕程度与各阶层贫富差距人群占比（见下图）。也是在此区域市场内竞争者的强弱分配格局。当然也包括了地区内的政策因素与经营环境，而医保支付与准入政策作为调节杠杆不断调节医疗市场分配与再平衡。
我们总结一下几种不一样的区域特点的民营口腔机构该怎么样应对医改大潮的竞争策略（见下图）：
差异化竞争策略：应避免与公立医疗直接竞争传统医保项目如口腔外科、普通补牙等项目、而定位在目前公立医院口腔医疗难以满足的客户与需求项目。形成差异化有特色的口腔机构诸如儿牙早矫特色口腔、老年特色关怀型口腔、牙周预防型口腔、美学修复与美学正畸等。加入医保的普惠牙科或脱离医保差异化高端齿科均须有特色差异化特点为支撑。无差异化，无医保的民营医疗机构将面临严重的低价内卷。
占领市场策略：此类区域市场是民营口腔最优市场，由于缺乏强大的公立机构竞争，却拥有较富裕的客户人群。此类市场中民营口腔机构应尽量做到“合规”与“规模化”。按“公立医院”为模板转型。承担起区域内群众的医疗服务，成为类似于公立机构区域龙头角色，还可以使用地区为企业名称，如XX（地区名）口腔医院等。承接公立医院不足留下的空白市场，规模化和医保定点则是关键。
降本增效策略：身处民营口腔最卷市场，即群众收入低，公立机构竞争压力强大。“降本增效”是每一个民营口腔机构的必选题。但身处这一个市场区域内的民营机构不仅一定要做好降本增效，还要做到与公立机构的“差异化”。因为“降本”与“差异化竞争”本就存在矛盾，因此“内卷”与“走钢丝般的平衡”是此类机构竞争的常态。未来能在这一个市场中“存活”的民营机构均是有“绝活”的强者。规模性民营口腔医疗机构在这些市场生存艰难。
性价比竞争策略：此类区域属于所谓“下沉市场”。相对公立机构覆盖不全或公立医疗体系较弱，且机构经营成本较低。由于群众收入较低，且大部分为非医保依赖性客户（城镇居民医保），因此客户更看重的是口腔机构的性价比。即“有较好的诊疗技术与服务”并且“价格亲民不贵”。凡是能做到的机构均能快速积累口碑。此时可以医保定价为价格上限锚提供比医保价格更低价格的服务参与竞争。未来平价，优质服务和医疗的机构将会有很大的机会。
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