今天（1月17日）上午10点，国家医保局召开医保部门“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会，会上相关责任人总结了2024年医保工作也明确了2025年工作重点。
国家医保局规财法规司司长蒋成嘉表示，2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金安全可持续。
全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。
同时，基金共济效能逐渐增强，门诊保障、生育医疗保障取得新进展。全国基本医保门诊结算达到67亿人次，同比增长19%。生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。
国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，2019年以来先后启动了住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费，目前DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖。
2024年，国家医保局在广泛听取医疗机构意见的基础上，对169个城市的1亿多条病例数据来进行了统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等学术团体充分开展论证，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，体现了“医保医疗相向而行、协同发展”的价值导向。同时，医保部门还明确要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制，促进医疗医保改革协同。到去年12月，116个统筹地区已经提前上线版分组方案，其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作，今年1月初按时切换分组版本。医疗机构普遍反映新版分组更加贴近临床实际，符合医疗机构发展需求。
国家医保局基金监管司司长顾荣表示，2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获嫌疑犯10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。
国家医保局研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“ 糖化血红蛋白 ”等大数据筛查线亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元。积极地推进药品追溯码监管应用，开启“码上监管”新阶段。
对于持续维护医保基金安全这一问题，顾荣表示，2025年，国家医保局将一以贯之深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决扛起维护医保基金安全政治责任。一是持续巩固“不敢骗”的高压态势。深入推动医保基金使用管理专项整治，联合有关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，在全国范围内大幅度的提升“四不两直”飞行检查覆盖面，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。二是不断织密“不能骗”的天罗地网。全方面推进药品追溯码监管应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等行为。加快推进大数据监管试点成果推广应用，持续完善事前事中事后相结合的全领域全流程全链条智能监管系统。三是健全完善“不想骗”的长效机制。深入开展定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构有关人员医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”管理。广泛开展面向“两定”机构的医保法律和法规和政策培训，动员全社会参与监督，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
国家医保局价格招采司司长丁一磊表示，与央视联合制作的反腐专题片曝光了某三甲医院院长收受医药回扣，这些涉案人员的现身说法说明了药价虚高既是价格问题，又是腐败问题。虚高药价的大部分由代理商获取，并流向灰色地带，虚高的价格原来就没形成企业利润，没有用在质量上，没有用来研发创新药，既加重群众负担，又污染了行业生态。
集中带量采购就是针对这样的行业现象，挤出药耗价格虚高水分、减轻群众负担、净化流通环境的作用，让药品销售的核心竞争力由水面下的灰色操作转变为阳光下的公开竞争，由此形成了药价降低的主要空间。
2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元，也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，集采充分的发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用，符合促进新质生产力发展方向。
在过去五年里，许多终身服药的慢病患者负担显著减轻，许多收入不甚宽裕的群体也有能力负担起更高级的药物，更多听障人士有条件用上人工耳蜗，更多老年人有意愿换上一口好牙。绝大多数患者欢迎集采，世界卫生组织也多次推介中国的做法，人民群众的支持与信任是集采越走越稳的最大靠山。当然，也有少数群众本着“一分价钱一分货”的朴素观点，担心降价后的药品质量。国家集采走过的5个年头已经证明药品质量值得信任。
针对一些医药企业因商业贿赂等行为被各地医保部门给予惩戒等问题，国家医保局价采中心副主任王小宁表示，医药购销领域回扣、带金销售等行为严重败坏行业风气，导致药品耗材的价格被层层加码，最终转嫁到患者头上，严重损害了群众的切身利益。
针对这一情况，国家医保局建立医药价格和招采信用评估制度，这个制度根据法院判决或行政处罚认定的药品带金销售和围标串标等案件事实，开展信用评级、分级处置、信用修复等工作，促使企业公平参与市场之间的竞争，获得合法收益。截至2024年底，评定失信企业735家，其中“很严重”失信企业7家、“严重”失信企业40家、“中等”失信企业76家、“一般”失信企业612家。从实施效果看，多数失信企业能够正视自身有一定的问题，主动采取降价等措施修复信用。这一制度对于规范企业经营行为、维护药品耗材价格秩序、营造公平公正的医药采购交易环境发挥了积极作用。
下一步，国家医保局将坚持严的总基调，加强完善信用评估制度。对于向各级医疗保障部门和医药集采机构工作人员行贿，以及参与伪造医疗处方、检测报告等文书资料，在集中带量采购中围标串标的医药企业，从重给予评级处置。
国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，2025年内将发布第一版医保丙类目录。
丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有非常明显临床应用价值、患者获益显著的药品。国家医保局将采取多种激发鼓励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。同时，也将打通丙类目录与基本医保目录间的通道，做好衔接。
丙类目录与国家基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年内发布第一版。工作程序拟参照基本医保目录调整程序，但会坚持发挥市场在资源配置中的决定性作用，制定过程中充分调动保险公司、保险行业专家等参与积极性，丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。
同时，国家医保局将探索优化调整医保支付政策，对于丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，合乎条件的病例原则上可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。具体工作方案将在完善后争取尽快公开征求社会意见，也希望我们大家持续关注，提出宝贵意见。
此外，由于丙类目录需要与商业保险产品对接，需要留有一段时间，从今年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前，预计4月初开始申报，争取9月份完成。为最好能够降低对行业的影响，今年我们拟采取预申报的过渡措施，预计今年5月底前获批的新药可提前做申报，在专家评审前正式获批就能参加评审。
国家医保局价格招采司司长丁一磊表示，2025年，医保部门将持续深入推动药品、医用耗材集中带量采购，包括国家层面将在上半年开展第11批药品集采，下半年开展第6批高值医用耗材集采，并适时启动新批次药品集采。同时将在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等，预计2025年国家和联盟组织并且开展的药品集采品种将达到700个。
此外，对于医保赋能医药行业方面，丁一磊表示大家别局限在降价本身，“以量换价”只是药品耗材集采的一个方面。
实际上，集采一个完整的交易过程，更关键的是集采的内在属性具有着强烈的赋能正外部性。
一是内部赋能企业未来的发展。比如，集采赋能体现在市场占有率迅速增加上或体现在医保直接结算上。
二是外部赋能市场拓展。中国具有强大生产能力、巨大市场空间和丰富实践经验三大优势，但单个企业不具备将上述优势整合起来的能力。国家医保局非常明确“全球买、全球卖”的思路，以药品耗材交易为切入点，分板块促进现有药品交易平台做强做出特色，发挥资源整合的集体优势，助力中国市场全球买、医药企业全球卖。
此外，除了大家熟悉的药品耗材交易环节，价格工作在赋能医疗服务行业方面也持续发挥作用。以医疗服务价格项目立项指南为例，2025年国家医保局将继续推进指南的编制发布工作，指导地方规范整合现有价格项目，简单来说就是要让各地医疗服务收费像药品那样，用通用名，讲普通话。首先，医疗服务价格项目标准化规范化，本身就是对医疗行业赋能。其次，医疗服务价格项目要在满足群众多层次需求上做加法。再次，医疗服务价格项目要在支持高质量创新上做加法。
医药价格和招标采购工作简单来说，就是“该省的大家一起想办法省，该花的大家一起精打细算花”，挤压虚的、支持新的，努力让医药费用的每一分钱，更多用在有价值有效率的地方，精准赋能医药行业和医疗事业，服务好广大群众的看病就医，让医药科技更好地造福人民。
国家医保局医保中心主任王文君表示，医保基金预付制度支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金。出台这项医保增量政策，主要是通过预付，提高医保基金使用效益，缓解医疗机构运行压力，为其可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗服务，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
据初步统计，2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元。目前，国家医保局正指导各地落实好医保基金预付制度，在“先给钱”的同时，还积极地推进“快给钱”，加快实现即时结算。即时结算的核心是大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率，实现多次拨、快速拨。2025年的目标是全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。这项改革得益于全国统一的医保信息平台支撑和数据应用，先行探索的地区近日已取得初步成效。比如，福建厦门全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，医药费用审核后次日即可拨付医保资金；安徽在全国率先实现全省即时结算，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用次日可由医保部门按比例拨付；河北、浙江、山东、贵州、海南、青海等省份也在积极推进。
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